VHOS · ПРИМЕР НА ВЫМЫШЛЕННЫХ ДАННЫХ

Мужчина, 34 года

Первичный приём · терапевтическая стоматология


ЖАЛОБЫ

Кратковременная боль от холодного в области зуба 36, прекращающаяся сразу после устранения раздражителя. Ночную боль отрицает.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Со слов пациента, хронические заболевания отрицает. Зубы 18, 28, 38, 48 ранее удалены.

Аллергологический анамнез. Со слов пациента, после приёма амоксициллина отмечалась кожная сыпь, без отёка и затруднения дыхания.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Боль в нижнем левом жевательном зубе появилась около двух недель назад. Возникает от холодного и быстро проходит. Ночной боли не отмечает.


ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Внешний осмотр. Внешний вид челюстно-лицевой области без видимой патологии. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. [Дополнено нормой; проверить врачу.]

Открывание рта, ВНЧС, мышцы. Открывание рта безболезненное, в полном объёме. Акустические эффекты в области ВНЧС отсутствуют. Пальпация жевательных мышц безболезненна. [Дополнено нормой; проверить врачу.]

Слизистая оболочка. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, без патологических изменений. [Дополнено нормой; проверить врачу.]

Прикус и пародонт. Прикус ортогнатический. Ткани краевого пародонта без признаков воспаления. [Дополнено нормой; проверить врачу.]

Зубные ряды. 16, 26 — пломбы, краевое прилегание сохранено. 18, 28, 38, 48 отсутствуют. 11–15, 17, 21–25, 27, 31–35, 37, 41–47 — интактные.

Зуб 36. На окклюзионной поверхности кариозная полость в пределах дентина, дентин размягчён. Зондирование болезненное, перкуссия безболезненна.

Рентгенологическое исследование. На рентгенограмме зуба 36 дефект твёрдых тканей в пределах дентина, без сообщения с полостью зуба.


ДИАГНОЗ

К02.1 — кариес дентина зуба 36.


ПРОВЕДЁННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проведены первичный осмотр, зондирование, перкуссия и рентгенография зуба 36. Пациент обучен гигиене полости рта. Восстановление зуба запланировано на следующий приём.


ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Через три дня — лечение кариеса зуба 36 с восстановлением композитным материалом. Профессиональная гигиена полости рта.

Рекомендации. При появлении самопроизвольной боли или отёка обратиться раньше назначенного приёма.


ЗУБНАЯ ФОРМУЛА (FDI)

18: Отсутствует; 17: Интактный; 16: Пломба; 15: Интактный; 14: Интактный; 13: Интактный; 12: Интактный; 11: Интактный

21: Интактный; 22: Интактный; 23: Интактный; 24: Интактный; 25: Интактный; 26: Пломба; 27: Интактный; 28: Отсутствует

48: Отсутствует; 47: Интактный; 46: Интактный; 45: Интактный; 44: Интактный; 43: Интактный; 42: Интактный; 41: Интактный

31: Интактный; 32: Интактный; 33: Интактный; 34: Интактный; 35: Интактный; 36: Кариес; 37: Интактный; 38: Отсутствует


ИСХОДНАЯ ДИКТОВКА

Так, мужчина, 34 года. Недели две болит слева внизу от холодного, сразу отпускает. Ночью не болит. 36-й: кариес по жевательной, дентин мягкий, зондирование болезненное, перкуссия нет. На снимке до пульпы не доходит. 16, 26 — пломбы, края хорошие, остальные интактные. Восьмые все четыре удалены раньше. Со слов пациента, хронических заболеваний нет, была аллергия на антибиотик. Диагноз — кариес дентина 36. Сегодня первичный осмотр, снимок, пробы. Пломбировать через три дня, композитом. Показал гигиену, рекомендовал профчистку. Если сам заболит или появится отёк, обратиться раньше.


УТОЧНЕНИЯ

Какой антибиотик и какая реакция?

Амоксициллин. Сыпь была, без отёка и одышки.